译者：刘睿

译者单位：浙江大学医院

妊娠中期（妊娠13至27周之间）的妊娠丢失是一种少见且较为严重的妊娠结局。在整个孕期中，妊娠第13至19周的妊娠丢失占1–5％，妊娠20至27周的妊娠丢失占0.3％。根据美国妇产科学院（ACOG）的描述，术语“宫颈功能不全”（宫颈机能不全）用于描述孕中期在不存在任何临床症状或体征等表现的情况下出现因宫颈的因素无法继续维持妊娠。目前对其发生的潜在病理生理学因素知之甚少。已经报道的关于宫颈机能不全的危险因素有：己烯雌酚暴露、先前妊娠终止期间子宫颈的过度扩张、锥切术或电环外科切除术引起的宫颈外伤、先天性苗勒氏畸形以及宫颈胶原蛋白和弹性蛋白缺乏等。大部分子宫颈组织由肌纤维成分组成。Petersen和Uldbjerg在具有宫颈机能不全病史的未怀孕妇女的宫颈活检标本与正常人的宫颈活检相比后发现其羟脯氨酸浓度显著降低，且胶原蛋白获取能力是正常宫颈组织的2倍。胶原蛋白是宫颈结缔组织的主要成分之一，胶原纤维束可将自身排列在子宫颈内解剖学方向，主要是环绕内管的纤维环形带内，胶原蛋白分子占宫颈组织干重的54–77％。宫颈组织的分子损伤是由于胶原纤维松弛以及其长时间的效应引起的。既往相关研究调查了患有宫颈机能不全女性宫颈组织中的胶原蛋白结构及含量的特点，并发现宫颈机能不全患者中胶原蛋白浓度显著降低，且胶原蛋白的长度和僵硬增加以及非定向胶原蛋白纤维的比例增加。众所周知，怀孕期间宫颈胶原蛋白的浓度降低了45％至75％。假设任何处于非怀孕状态的宫颈损伤都可能损害子宫颈的自然结构并引起宫颈机能不全，从而可能导致流产或妊娠丢失等不良妊娠结局。通常在宫腔镜手术中使用直径为9mm的宫腔镜镜管，在宫颈准备过程中过度的机械扩张可能会降低子宫颈的纤维肌结构的可塑性。但是，目前尚无文献研究过宫颈扩张与宫颈机能不全发生之间的关系。本研究的目的是评估孕前宫腔镜手术检查期间宫颈扩张与妊娠中期宫颈机能不全发生之间的关系。

材料和方法

在这项单中心回顾性队列研究中，我们回顾性分析了年1月至年6医院的不育诊所接受辅助生殖技术周期治疗后怀孕的所有女性的病历资料。该研究已由安卡拉大学机构审查委员会批准。该研究的试验组由怀孕前6个月内接受过宫腔镜手术（非单纯的宫腔镜检查）的孕妇构成。对照组由怀孕前6个月内未进行过宫腔镜检查或任何类型的宫颈手术的孕妇组成。纳入标准为ART周期后的临床妊娠、年龄在20至45岁之间以及首次妊娠。排除标准为任何类型的多胎妊娠、既往有宫颈手术史、受孕前6个月内的诊断性宫腔镜手术检查史、宫颈机能不全病史、既往妊娠和早孕期妊娠丢失的病史。研究组的所有宫腔镜手术均在截石位全麻下进行，并给予单剂量的预防性抗生素。用10％聚乙烯吡咯烷酮碘对会阴和阴道消毒后，用Pozzi触手镊子夹住宫颈，并用Hegar扩张器扩张直至9mm，然后将宫腔镜操作镜管插入子宫腔。用5%的甘露醇进行膨宫。膨宫液的压力小于mmHg，并且始终处于患者的平均动脉压监测之下。精确监测膨胀液的出入量情况。使用针状单极电极（切除镜28F，光学透镜4mm）进行手术切除操作。对于纵隔子宫或T形子宫，通过切割模式（35W）切除隔板和侧壁，直至形成三角形对称的宫腔。从中线切开隔膜至输卵管开口。将T形子宫的侧壁通过输卵管口切开至宫颈管内口，切口深度为5至7mm。对于子宫内膜息肉或子宫粘膜下肌瘤，使用环形针状单极电极切除息肉或肌瘤。所有患者均在手术当天出院，未进行术后其他治疗。从医院数据库和患者病历中收集了其人口统计学数据，包括年龄、体重指数（BMI）、吸烟状况、不孕时间和不孕原因，并从手术记录中收集了术中数据和宫腔镜手术操作的指征。该研究的主要结果参数是孕中期的宫颈机能不全发生率。由于排除了先前有妊娠丢失和有妊娠丢失发生危险因素的妇女，宫颈机能不全被定义为在没有子宫收缩的情况下，在本次妊娠的16至24个孕周之间通过人工检查或窥镜检查检查宫颈扩张。宫颈机能不全的诊断已由产科和高危产科的专家共同确认。

统计分析

数据统计分析使用SPSS21.0软件（IBMCorporation，Armonk，NYC，美国）进行。Shapiro-Wilk检验用于检验正态分布。类别变量之间的差异通过卡方检验或Fisher精确检验进行分析，并在适当的情况下通过t检验或Mann-WhitneyU检验根据其结果对两组之间连续变量的比较进行分析。P＜0.05值被认为具有统计学意义。

结果

研究期间共评估了例ART妊娠女性。排除了其中19名多次怀孕的女性、4名先前接受过宫颈手术的女性和80名因既往早孕流产而未到孕中期的女性。结果共纳入名女性（试验组有29例，对照组有例）。在该队列研究中，孕前6月内行宫腔镜手术最常见的适应症是子宫纵隔（占总手术例数的65％）。各组的人口统计学变量相似，试验组和对照组的平均年龄分别为（31.2±4.06）岁和（29.82±4.71）岁（P=0.13）。试验组中孕中期的宫颈不全发生率为13.7％（4/29），对照组为3.4％（8/）（P=0.）。在发生宫颈机能不全的患者中（n=12），出现宫颈机能不全时的中位宫颈长度为15mm（5–32）。研究组的足月分娩率为79.3％（23/29），对照组为91.8％（/）（P=0.07）。

讨论

本研究的目的是研究在ART之前行宫腔镜手术对妊娠中期宫颈机能不全发生的影响。从该队列中获得的结果表明，ART手术之前的宫腔镜手术操作与妊娠中期宫颈机能不全的发生存在着显著的关系。此外，在怀孕前六个月内接受宫腔镜手术的妇女，足月分娩率明显降低。诊断性宫腔镜检查通常用于不孕症的治疗，以明确复发性流产或反复植入失败的妇女可能的子宫内异常因素。此外，宫腔镜手术对于子宫内先天畸形和粘膜下肌瘤是一种安全有效的治疗方法。子宫颈扩张术是宫腔镜手术的必要步骤，在某些情况下，子宫颈会机械扩张至9mm。从我们的研究中获得的结果表明，在受孕前接受宫腔镜手术的女性中，宫颈机能不全的发生率显著升高，理论上可以将其解释为机械性扩张期间的宫颈损伤，这可能导致怀孕期间宫颈的强度降低。本研究中的所有宫镜手术均在机械扩张至9mm之后进行。尽管目前有较细的手术宫腔镜镜管装置，但世界各地的许多诊所仍采用传统的手术宫腔镜器械，在手术之前需要进行机械扩张。因此，本研究旨在引起人们对这一重要主题的